作者：劉玉梅 劉蓓蓓 孟秀峰 楊潔 李景植 李響 焦力群 華揚
摘自：中國腦血管病雜志2014 年8 月18 日第11卷 第8期
摘要: 目的分析頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)( CEA) 治療頸動脈次全或完全閉塞術(shù)中超聲監(jiān)測血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變與手術(shù)再通的相關(guān)性。方法回顧性納入2005 年1 月—2014 年1 月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)DSA 確診為頸動脈閉塞性病變，并接受CEA 治療的患者共107 例。根據(jù)術(shù)中
超聲檢查結(jié)果，分為血流再通組86 例和未通組21 例。對比分析兩組患者術(shù)前及術(shù)中大腦中動脈的血流速度及搏動指數(shù)，記錄術(shù)中頸動脈血管異常、血管殘余狹窄率、再通患者病變血管內(nèi)徑及血流速度及搏動指數(shù)。結(jié)果( 1) 頸動脈再通患者術(shù)中與術(shù)前患側(cè)MCA 的收縮期峰值流速( PSV) 分別為( 82 ± 32) 和( 60 ± 17) cm/s，平均流速( MV) 分別為( 50 ± 19) 和( 42 ± 13) cm/s，血管搏動指數(shù)( PI) 分別為0. 97 ± 0. 25 和0. 67 ± 0. 14，術(shù)中較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( 均P ＜ 0. 01) ; 未通患者術(shù)中與術(shù)前MCA 的PSV 分別為( 46 ± 20) 和( 63 ± 21) cm/s，EDV 分別為( 24 ± 13) 和( 34 ± 12) cm/s，MV 分別為( 32 ± 16) 和( 44 ± 15) cm/s，術(shù)中均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( 均P ＜ 0. 01) ，但PI 術(shù)中與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( 0. 70 ± 0. 18 和0. 67 ± 0. 15，P = 0. 317) 。( 2) 再通組病變血管內(nèi)徑術(shù)中較術(shù)前明顯增寬［( 3. 4 ± 0. 9) 和( 0. 6 ± 0. 4) mm，P =0. 000］。術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)再通者86 例中血管結(jié)構(gòu)輕度異常13 例，未再通者均為血管結(jié)構(gòu)顯著異常。結(jié)論術(shù)中頸動脈超聲結(jié)合經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測腦血流，可有效判斷頸動脈血管結(jié)構(gòu)及腦血管血流動力學(xué)的改善程度，及時指導(dǎo)術(shù)中二次修復(fù)。
關(guān)鍵詞: 頸動脈疾病; 頸動脈狹窄; 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù); 術(shù)中超聲評估
頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)( carotid endarterectomy，CEA)是治療頸動脈狹窄的“金標準”手術(shù)方式，可有效預(yù)防卒中的發(fā)生。針對頸動脈狹窄患者的CEA 研究表明［1-2］，術(shù)中采用經(jīng)顱多普勒超聲( TCD) 聯(lián)合頸動脈超聲不僅可以實時監(jiān)測腦血流改變，還可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中頸動脈結(jié)構(gòu)異常，指導(dǎo)手術(shù)二次修復(fù)，有助于降低圍手術(shù)期卒中的發(fā)生。而對于頸動脈閉塞性病變的CEA 手術(shù)療效尚存爭議［3-4］，有關(guān)這類病變術(shù)中血管結(jié)構(gòu)改變的研究報道較少。筆者采用頸動脈彩色多普勒血流顯像( color Doppler flow imaging，CDFI) 聯(lián)合TCD，回顧性對頸動脈閉塞性病變實施CEA 術(shù)的患者血管結(jié)構(gòu)改變及腦血管血流動力學(xué)變化進行綜合評估，分析其與手術(shù)再通的相關(guān)性。
1 對象與方法
1. 1 對象
連續(xù)收集2005 年1 月—2014 年1 月收住于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科可疑前循環(huán)缺血性腦血管病601 例患者的臨床資料，其中包括部分血管中度狹窄( 狹窄率50% ～ 69%) 進展為重度狹窄或閉塞的患者，篩選經(jīng)血管超聲檢測及DSA 檢查確診為頸動脈狹窄率為95% ～ 99% 及頸動脈閉塞，并接受CEA 治療的患者共107 例，其中男97 例，女10 例，平均年齡( 61 ± 9) 歲。臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作61 例、卒中44 例、無癥狀者2 例。排除與納入標準見文獻［5］。
1. 2 研究方法
根據(jù)術(shù)中超聲檢查，將頸動脈病變分為血流再通組86 例及未通組21 例。分析兩組患者術(shù)中超聲監(jiān)測的血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)變化特征及與CEA 再通的相關(guān)性。
根據(jù)DSA 結(jié)果，將107 例患者分為頸動脈次全性閉塞( non completed carotid occlusion，NCCO )( 63 例) 和完全性閉塞( completed carotid occlusion，CCO) ( 44 例) 。CCO 特征為頸動脈超聲未顯示血流信號及DSA 未見責任血管顯影。NCCO特征為:( 1) 頸動脈極重度狹窄( 狹窄率95% ～ 99%) ，有線樣征; ( 2) 對比劑消失延遲［6-7］。
1. 2. 1 超聲檢查方法: 術(shù)中彩色多普勒超聲診斷儀采用美國GE 公司生產(chǎn)的Logic-e，選擇5. 0 ～12. 0 MHz 線陣探頭，將探頭置于無菌套內(nèi)，在CEA術(shù)中頸動脈縫合后置于頸動脈表面進行檢測。記錄手術(shù)部位頸動脈內(nèi)膜切除下緣( 頸總動脈) 、中段( 頸動脈球部Bulb) 、上緣( 頸內(nèi)動脈) 的血管內(nèi)徑、殘留內(nèi)膜及斑塊大小。記錄上述對應(yīng)部位的收縮期峰值流速( PSV) 、舒張末期流速( EDV) 、平均流速( MV) 、搏動指數(shù)( PI) ，評估血管是否發(fā)生殘余狹窄及其狹窄程度。
TCD 采用德國EME 公司生產(chǎn)的8080 或深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9PB 經(jīng)顱多普勒超聲儀，1. 6 MHz 探頭及監(jiān)測頭架，對雙側(cè)大腦中動脈
( MCA) 進行腦血流實時監(jiān)測。
1. 2. 2 手術(shù)方法: 動脈閉塞病變的血管再通治療包括單純CEA、CEA 聯(lián)合動脈導(dǎo)管取栓術(shù)及CEA 聯(lián)合頸動脈支架置入術(shù)( CAS) 治療。手術(shù)均由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。根據(jù)Panneton 等［8］的報道，將CEA 術(shù)中血管結(jié)構(gòu)超聲檢測結(jié)果分為3 種類型: 正常、輕度異常( 不影響血流動力學(xué)的小斑塊殘留、部分頸外動脈殘余狹窄、較小的內(nèi)膜活瓣未造成明顯血管狹窄) 和顯著異常( 存在明顯的血管殘余狹窄致血流動力學(xué)異常、血栓形成、術(shù)中夾層發(fā)生等) 。
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